El Sarcoma de Ewing
En realidad lo que denominamos sarcoma de Ewing son un conjunto de enfermedades neoplásicas conocidas como la familia de tumores de sarcoma de Ewing (EFT: Ewing´s sarcoma family of tumors). Es decir, podemos encontrarnos desde el típico sarcoma de Ewing óseo, a otros de localización fuera del hueso, atípicos en cuanto a su localización o evolución, el llamado tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) o el tumor de Askin, de localización toraco-pulmonar.
Epidemiología
El más frecuente de todos ellos es el Sarcoma de Ewing óseo, el cual es muy habitual en la infancia y adolescencia, afectando más en la segunda década de la vida, preferentemente a varones de raza blanca. Es el segundo tumor óseo pediátrico más común. Es rara su asociación a enfermedades congénitas y la agregación familiar.
Tiene una prevalencia de 1-5 casos por cada 1.000.000 de habitantes dándose el 70% en menores de 20 años (entre 11-12 años en niñas, entre 15-16 años en niños).
Genética
Los genes, que son los moldes de donde se fabrican las proteínas, se localizan en los cromosomas reunidos en le núcleo de la célula. Los cromosomas se pueden organizar formando parejas, existiendo en el núcleo de la célula humana 23 pares de cromosomas. Cada uno de ellos alberga cientos de miles de genes.
Pues bien, se ha visto que en el 85-90% de estos tumores, tenemos un anomalía entre el cromosoma 22 y 11, donde unos genes situados en el cromosoma 11 aparecen localizados, como traspuestos, en el cromosoma 22. También se ha observado otro tipo de alteraciones. Todo ello hace que ya no se produzcan proteínas normales, y el nombre que recibirían esos genes fuera de su sitio o alterados es el de oncogen.
Anatomía Patológica
La mayoría de los estudios sugieren que tiene un origen mesenquimatoso, es decir, células que en el embrión humano forman parte de la capa intermedia, de las que por ejemplo darán origen al tejido conectivo o de sostén.
En este apartado, es importante señalar que las células malignas pueden estudiarse, porque en su superficie aparecen sustancias que podemos identificar, por lo que en la mayoría de estos tumores decimos que son positivos para MIC2 (CD99). Pero también aparece en otros tumores.
Historia Clínica y Exploración
Habitualmente se ha establecido que se origina por lo general en los huesos largos de las extremidades, y en menor medida los huesos de la columna vertebral, manos y pies.
En una recopilación de datos de 976 pacientes del Estudio Intergrupal Cooperativo Europeo del Sarcoma de Ewing (European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studies EI-CESS), la distribución de los sitios primarios fueron los siguientes:
- Esqueleto Axial: 54% (pelvis 25%, costillas 12%, espina dorsal 8%, escapula 3.8%, clavícula 1.2%)
- Esqueleto apendicular: 42% (fémur 16.4%, peroné 6.7%, tibia 7.6%, humero 4.8%, pies 2.4%, radio 1.9% y manos 1.2%)
- Otros huesos: 0.7%
Los primeros síntomas que suelen aparecer en esta familia de tumores son el dolor y tumefacción local de pocas semanas a meses de duración. Este dolor puede aumentar con el ejercicio o durante las noches.
En ocasiones puede palparse una masa en tejido blando, adherida a hueso y dolorosa a la palpación, incluso con eritema cutáneo sobre la misma. Si está cerca de una articulación puede alterase la funcionalidad de la misma.
En la afectación de columna lumbar pueden aparecer síntomas o signos de irritación de raíz nerviosa, incluida la pérdida de control de esfínteres.
En el 10-20% de los casos pueden aparecer al inicio síntomas o signos generales como fiebre, pérdida de peso, astenia o anemia.
En el 80% de los casos la lesión es localizada, aunque en una alta proporción presentarán lesiones metastásicas subclínicas en el momento del diagnóstico. Los pacientes con tumores pélvicos primarios tienen una mayor probabilidad de presentar enfermedad metastásica en comparación a otros lugares (25% frente al 16%). La presencia en el momento del diagnóstico de niveles altos de una enzima llamada láctico deshidrogenasa, que se puede ver en un sencillo análisis de sangre, o de fiebre, o la edad mayor de 12 años, pueden aumentar también el riesgo de metástasis. Estás aparecen con más frecuencia en el pulmón y en el hueso/médula ósea.
La fractura patológica está presente como diagnóstico en el 10%-15% de los casos.
Diagnóstico
El trabajo diagnóstico se inicia usualmente con la realización de una radiografía simple del área afectada. Posteriormente utilizaremos pruebas de imagen como el TAC y la RMN, siendo de predilección esta última. El PET-TAC también es útil, sobre todo para ver la extensión de la enfermedad.
También debemos incluir análisis de sangre, tanto al inicio como en la evolución, con especial interés de la láctico deshidrogenasa.
Debemos incluir en el diagnóstico las pruebas de biopsia y aspirado de médula, que nos permiten estudiar al microscopio las propias células, identificar marcadores como el CD99. También nos ayudará a diferenciarlo de otros posibles tumores, haciendo el diagnóstico diferencial, sobre todo, con el osteosarcoma, neuroblastoma, linfoma, metástasis de carcinoma de células pequeñas del pulmón, rabdomiosarcoma, tumor desmoplásico de células pequeñas redondas o melanoma.
Evolución y Pronóstico
Varias características de orden clínico y biológico pueden ayudarnos en la definición pronostica de los pacientes y ayudar a orientarnos en la intensidad y escogencia de la terapia. Estas características incluyen la presencia o ausencia de metástasis, localización y tamaño del tumor primario, edad, respuesta al tratamiento y la presencia de ciertas translocaciones cromosómicas.
En el 80% de los casos la lesión es localizada, aunque en una alta proporción presentarán lesiones metastásicas subclínicas en el momento del diagnóstico. Los pacientes con tumores pélvicos primarios tienen una mayor probabilidad de presentar enfermedad metastásica en comparación a otros lugares (25% frente al 16%).
La presencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico oscila entre el 14 y el 50% e implica una elevada mortalidad.
Tratamiento
Como se ha dicho anteriormente, aunque la enfermedad metastásica se encuentra en menos del 25% al momento del diagnóstico, la enfermedad metastásica subclínica se presume que puede encontrarse en casi todos los pacientes debido a la alta tasa de recurrencia, que puede alcanzar entre 80-90% en pacientes que se están sometiendo solamente a terapia local. Como resultado de lo anterior, la quimioterapia ha evolucionado para convertirse en un componente importante del tratamiento. Se ha sugerido que la configuración del sarcoma de Ewing se modifica con la quimioterapia.
Los abordajes tradicionales terapéuticos incluyen el control local de la lesión primaria, el cual incluye a la cirugía y/o a la terapia de radiación y en el caso del tratamiento de la enfermedad diseminada se utiliza la quimioterapia citotóxica multiagente. Sin embargo, nuevos abordajes son necesarios no solamente para aumentar la tasa de supervivencia en pacientes con enfermedad localizada sino también para disminuir la toxicidad aguda y crónica asociada a drogas citotóxicas actuales.
La baja frecuencia de estos tumores, así como la escasez de casos publicados, hacen difícil extrapolar datos que ayuden a conocer el pronóstico o el tipo de tratamiento más adecuado. El protocolo de tratamiento de estos tumores altamente agresivos incluye multiquimioterapia, cirugía y en algunos casos radioterapia. La radiación se recomienda en función del tamaño y el lugar de origen del tumor, la histología, la edad del paciente y la extensión de la enfermedad antes y después del tratamiento quirúrgico. Tras el tratamiento es fundamental el seguimiento del paciente durante años, ya que la recidiva o la aparición de metástasis a distancia ocurren con elevada frecuencia.